1. El pago de cuentas médicas relacionadas con el problema de salud (aunque usted no falte al trabajo). No importa si tiene seguro médico o no.

2. Medicamentos recetadas relacionados con la lesión de trabajo.

3. Costo acceptable de viajes por visitas al médico.

4. Reemplazo de una porción de su salario perdido si falta más de cinco días de trabajo debido a los problemas de salud o las lesiones causados por el trabajo. Usted puede cobrar hasta el 60% de su salario perdido semanal (beneficios de “incapacidad total” o de sección 34). Si ud trabaja horas reducidas o con limitaciónes que afectan su salario normal, puede recibir beneficios de “incapacidad parcial,” o de sección 35, para compensar la diferencia. Beneficios totales se pueden recibir hasta un máximo de tres años y beneificios parciales se pueden recibir hasta un màximo de cinco años, pero sin exceder los siete años combinados.) Si su lesión laboral le ha dejado permanentemente incapaz de regresar al trabajo, puede calificar para beneficios permanentes y totales (sección 34A) de por vida a una tasa semanal de 2/3 de su salario semanal promedio.

Para ser elegible para estos beneficios de compensación semanales, necesitará una nota de su médico en cada cita que indique que no puede trabajar o que tiene limitaciones en el trabajo debido a la lesión laboral. Sin esta prueba imprescindible, la aseguradora no autorizará el pago.

5. Otros beneficios si se ha vuelto discapacitado (Por ejemplo: renumeración por pérdida del uso de un miembro de su cuerpo; renumeración por cicatrizes en la cara, cuello, o manos; entrenamiento/orientación para aprender un nuevo trabajo).

6. Beneficios de defunción para su esposo/a y dependientes en caso de muerte.

• Enfermedades, la pérdida del oído y otros problemas de salud que resulten de algo al cual fue expuesto en el trabajo.

• Lesiones por esfuerzos o movimientos repetitivos, cortadas, torceduras, quemaduras y otras lesiones que occuren en el trabajo.

• Condiciones previas de salud que se han empeorado por el trabajo

• Las lesiones y las enfermedades que occuren en el trabajo no importa quien “lo provocó” (su empleador, usted, un compañero, un cliente).

• La depresión y los problemas de salud mental, si puede comprobar que fueron causados por el trabajo

• Casi todos los trabajadores están cubiertos. No importa cuantas horas trabajan por semana o cómo le paga su patrón. Usted está cubierto aunque le hayan pagado en efectivo o “por debajo de la mesa.”

• Está cubierto apesar de no ser ciudadano americano, aunque este indocumentado “sin papeles.”

• Si usted trabaja por su cuenta (“self-employed”) usted está cubierto solamente si saca su propio seguro de Compensación Laboral.

Consiga representación de una abogada para que le ayude a registrar una demanda para los beneficios. Sin el Primer Informe de Planilla de Lesión (First Report of Injury -Form 101), la compañía de seguros probablemente luchará contra su demanda.

Si la aseguradora de Workers’ Compensation rechaza su demanda, se recomienda conseguqr un ubogado para ayudarle con la demanda rechazada.

Toda persecución o discriminación de su patrón a causa de su demanda es ilegal. Si eso ocurre, contacte a un abogado. Si usted es miembro de una unión, hable con el representante de su unión. Escriba sin falta lo que ocurrio y guarde una copia de los registros. Recuerde que usted tiene derecho legal a presentar una demanda de Compensación Laboral.

Cada caso es diferente, pero ciertos factores hacen que sea más probable que gane su caso.

- ¿Informó inmediatamente de su lesión a su empleador y a la compañía de seguros?

- ¿El incidente fue presenciado por un compañero de trabajo u otro testigo?

- ¿Ud buscó tratamiento médico inmediatamente y describió el accidente laboral a su médico

Aunque la respuesta a todas estas preguntas sea "sí", la aseguradora aún puede optar por rechazar su caso por cualquier motivo y, en ese caso, es óptimo solicitar la asistencia de un abogado para tener las mejores posibilidades de prevalecer.

La mitad de todos los reclamos por lesiones ocurridas a trabajadores no son cuestionados por una aseguradora o el empleador. Si su reclamo es controvertido, la corte recomienda firmemente que busque asesoramiento legal a fin de proteger sus derechos e intereses, debido a la complejidad de la ley de indemnización por accidentes de trabajo. La ley exige que la aseguradora pague los honorarios del abogado si usted gana su caso. En ciertos casos, la aseguradora puede reducir los pagos que le correspondan a usted a fin de pagar los honorarios de su abogado. Si usted pierde el caso, el abogado puede cobrarle sólo algunos gastos específicos. Usted no necesariamente necesita un abogado para presentar un reclamo, ya que puede representarse a sí mismo en cualquier procedimiento que tramite ante el DIA. Sin embargo, en la mayoría de los casos, autorepresentación no es recomendado.

No necesita un abogado para conseguir los beneficios de Compensación Laboral pero a veces las compañías de seguros de Compensación Laboral se niegan a pagar los beneficios para ciertas enfermedades y lesiones aunque sean bien documentadas. Si tiene una enfermedad preexistente o la lesion de trabajo es crónica o debido, uso repetitivo en vez de un incidente discreta, o si le resulta difícil conseguir los beneficios, consiga a un abogado que le ayude. Aunque su demanda fue rechazada un abogado puede ayudarle a intentar de nuevo.

Si no está seguro si necesita un abogado o no, haga un consulta gratuita con nuestra oficina y describa su situación. Puede conseguir un abogado en cualquier momento - aun si usted empezó el proceso de solicitar los beneficios de Compensación Laboral sin un abogado.

A lo largo de la vida de un caso de compensación laboral, es posible que se presenten varios reclamos en su nombre. Por ejemplo, si se niega un tratamiento médico específico o si la compañía de seguros cancela los beneficios, su abogada presentará un reclamo y entablará un litigio con la compañía de seguros para obtener sus beneficios. Si la compañía de seguros no paga voluntariamente los beneficios reclamados dentro de los 21 días posteriores a la presentación de un reclamo, y su abogada logra que se aprueben los beneficios reclamados, la compañía de seguros es responsable de pagarle a su abogado los honorarios y gastos razonables incuridos en el seguimiento del litigio.

Estos honorarios de abogados los establece el Departamento de Accidentes Industriales y usted no será responsable de pagarle a la abogada ya que la compañía de seguros legalmente incurre estos costos.

Si pierde su caso, su abogado le puede cobrar solamente por los gastos hechos, como el costo de las historias médicas y las constancias del hospital.

Si consigue un acuerdo de suma global (“lump-sum”), un abogado puede cobrar un 20% de la suma global.

Su abogada no recibe honorarios hasta que el caso se ha decidido. Si gana, la compañía de seguros pagará los honorarios de la abogada.

Si consigue un acuerdo de suma global (“lump-sum”), la abogada recibe un 20% de la suma global. Un acuerdo de suma global es un acuerdo entre la aseguradora y el empleado. La compañía de seguros da al empleado aveces ofrece una suma global de dinero en vez de cheques semanales. El empleado abandona sus derechos sobre los futuros cheques si acepta el acuerdo. En algunos casos, el empleado todavía tiene derecho a recibir beneficios médicos y reorientación en el mercado laboral. Hay ventajas y problemas en un acuerdo de suma global. Hable con la abogada antes de aceptar un acuerdo de suma global.

Sólo los empleados, no los contratistas independientes, están cubiertos por la Compensación para Trabajadores. Sin embargo, puede tener derecho a una recuperación por lesiones personales de terceros según las circunstancias (por ejemplo, el accidente ocurre en un accidente automovilístico, en una propiedad que no es propiedad del Empleador, etc.). Consulte a la abogada para descubrir sus opciones.

Desafortunadamente, los empleadores frecuentemente intentan clasificar a los trabajadores como contratistas independientes cuando en realidad son empleados. Una empresa hará esto principalmente para ahorrar dinero y eludir ciertas obligaciones como el seguro de compensación por desempleo, el seguro de compensación para trabajadores o beneficios como días de vacaciones pagadas.

Para determinar si alguien es un contratista independiente o un empleado, el tribunal considerará varios factores. Sólo porque un empleador piense que un trabajador es un contratista independiente y actúe según esa creencia no significa que el sistema de compensación laboral estará de acuerdo.

Massachusetts hace que sea casi imposible que una empresa afirme que alguien es un contratista independiente si la persona presta servicios dentro del “curso normal de negocios” para la empresa en cuestión. Existe la presunción de que “una persona que realiza cualquier servicio” es un empleado. Para superar esta presunción, la empresa que afirma que el individuo es un contratista independiente debe establecer:

(1) que el trabajador está libre de su control y dirección en la prestación del servicio, tanto en virtud de un contrato como de hecho;

(2) que el servicio prestado por el trabajador está fuera del giro habitual del negocio del empleador; y

(3) que el trabajador se dedique habitualmente a un oficio, ocupación, profesión o negocio independiente del mismo tipo.

Comuníquese con nuestros abogados si se lesionó en el trabajo en Massachusetts pero duda si está clasificado como contratista independiente o empleado.

Sí, puede registrar una demanda para los beneficios del “Fondo de Compensación Laboral” (Workers’ Compensation Trust Fund) con el DIA. Este es un fondo que proporciona beneficios para trabajadores cuyos patrones no tienen seguros. Si es el caso, hable con la abogada.

Mientras una lesión en el trabajo debe ser reportado dentro de los cuatro años posteriores a la lesión, unan vez que el litigio ha comenzado no hay un momento ni una fecha límite fija para presentar una demanda para resolver un caso. El momento de una demanda es una decisión importante que se toma entre usted y su representante legal.

Hay muchos factores que influyen la decisión de cuándo presentar una demanda, pero básicamente usted debe de haber pasado por todo el tratamiento importante antes de resolver a su caso. Una vez que resuelva su caso, aunque la compañía de seguros SÍ a menudo continúa pagando los futuros beneficios médicos después de un acuerdo global, la compañía de seguros NO será responnsable por pdga un centavo más en indemnización más alla de lo acordado en el acuerdo. Querie decir que ud no podrá obtener más dinero si empeora su lesión o enfermedad relacionada con su trabajo después del acuerdo global. Por ese motivo, usted no quiere resolver su caso y luego someterse a una cirugía mayor que pueda dejarlo con un deterioro mayor que antes de la cirugía.

Se recomienda consultar con una abogada con experiencia en compensación laboral el "cuándo" y el "cuánto" de una demanda a la aseguradora para obtener el mejor resultado posible.

Prestaciones por incapacidad total temporal (Art. 34)

¿Quién tiene derecho a percibirlas?

Usted tiene derecho a percibir estas prestaciones si su lesión o enfermedad no le permiten trabajar, teniendo en cuenta la edad, capacitación y experiencia, durante seis o más días completos o parciales (no es necesario que los días sean consecutivos).

¿Cuáles son las prestaciones?

Las prestaciones que le corresponden serán equivalentes al 60% de su salario semanal promedio bruto (antes de impuestos, antes de beneficios). A fin de determinar la indemnización que recibirá, tome la suma del total de sus ingresos brutos correspondientes al empleo que realizó durante las 52 semanas antes de sufrir la lesión, incluyendo horas extras, primas, etc. por todo trabajo que haya realizado en ese período. Divida la suma por 52 para calcular su salario semanal promedio. (Nota: Si usted trabajó sólo durante una porción de las 52 semanas antes de sufrir la lesión o enfermedad, divida el total de los ingresos brutos por la cantidad de semanas que trabajó en el año anterior, para determinar su salario semanal promedio). Luego, multiplique su salario semanal promedio por 60% (.60) para calcular su indemnización semanal aproximada conforme el Art. 34. Como máximo, usted puede recibir el equivalente al Salario Mensual Promedio del Estado (SAWW) vigente al momento de sufrir la lesión. (En 2024, pagos semanales por estar totalmente fuera del trabajo tienen un mínimo de $359.34 y máximo de $1,796.72.)

¿Por cuánto tiempo puedo recibir los beneficios de Art. 34?

Usted puede recibir estas prestaciones durante un máximo de 156 semanas (3 años). La indemnización comienza a partir del sexto día de incapacidad; usted no recibirá ninguna indemnización por los primeros cinco días de incapacidad a menos que quede incapacitado durante 21 días o más. No es necesario que estos días sean consecutivos.

Prestaciones por incapacidad parcial (Art. 35)

¿Quién tiene derecho a percibirlas?

Usted tiene derecho a percibir estas prestaciones si puede seguir trabajando pero pierde parte de su capacidad para generar ingresos debido a su lesión o enfermedad. Esto puede incluir una lesión que le obligue a cambiar a un empleo de menor salario o una lesión que requiera que usted trabaje menos horas.

¿Cuáles son las prestaciones?

La indemnización máxima según lo dispuesto en el Art. 35 es de hasta el 75% (.75) del total de las prestaciones por incapacidad total temporal (beneficios de Art. 34) que cobraría por semana. Por ejemplo, si usted recibe $440 por semana en concepto de prestaciones por incapacidad total temporal, lo máximo que usted podría recibir si cobrara prestaciones por incapacidad parcial sería $330 por semana. ($440 x .75 = $330).

¿Por cuánto tiempo?

Usted puede recibir prestaciones por hasta 260 semanas (5 años).

Prestaciones por incapacidad total y permanente (Art. 34A)

¿Quién tiene derecho a percibirlas?

Usted tiene derecho a percibir estas prestaciones si está incapacitado de manera total y permanente para realizar cualquier tipo de trabajo como consecuencia de una lesión o enfermedad laboral. No es necesario que agote sus prestaciones por incapacidad temporal para solicitar las prestaciones por incapacidad permanente.

¿Cuáles son las prestaciones?

Usted recibirá dos tercios de su salario semanal promedio (o el 20 % del SAWW como mínimo) tomando como base las 52 semanas anteriores a su lesión, hasta el equivalente al SAWW como máximo. Asimismo, usted también tiene derecho a recibir anualmente los Ajustes del Costo de Vida (COLA, por sus siglas en inglés).

¿Por cuánto tiempo?

Usted puede recibir las prestaciones todo el tiempo que permanezca discapacitado.

¿Quién tiene derecho a percibirlas?

Usted tiene derecho a percibirlas si sufre una lesión o enfermedad laboral que requiera atención médica.

¿Cuáles son las prestaciones?

Usted tiene derecho a recibir una atención médica adecuada y razonable si es necesaria como consecuencia de la lesión o enfermedad laboral. Tiene derecho a recibir un reembolso por las prescripciones médicas y gastos de traslado hacia y desde las consultas médicas que deriven de su lesión o enfermedad laboral. En lo que respecta a su primera consulta al médico o al hospital, su empleador tiene derecho a designar un proveedor de cuidados para la salud dentro del acuerdo de proveedor preferido. Después del tratamiento inicial, usted tiene derecho a elegir sus propios proveedores de cuidados para la salud. La aseguradora, por su parte, tiene derecho a enviarle a ver a un médico de la compañía periódicamente a fin de evaluar su incapacidad.

Una vez que su reclamo ha sido presentado en la compañía de seguros, ésta debe emitirle una tarjeta de seguro que contenga un número de reclamo e información de contacto. Déle a su médico el número de reclamo para que pueda facturarle directamente a la aseguradora y obtener la pre-aprobación para recibir tratamiento de su lesión o enfermedad. Si usted no obtiene esta tarjeta rápidamente después de sufrir su lesión o enfermedad, comuníquese con la aseguradora o una abogada y solicite el número, ya que la mayoría de los médicos no lo atenderán si no tiene el número de reclamo.

¿Por cuánto tiempo?

Usted puede recibir prestaciones mientras necesite servicios médicos y hospitalarios debido a su lesión o enfermedad laboral.

Prestaciones por pérdida funcional permanente y desfiguración (Art. 36)

¿Quién tiene derecho a percibirlas?

Usted tiene derecho a percibir estas prestaciones si una lesión o enfermedad laboral causa la pérdida permanente de ciertas funciones orgánicas específicas o si usted sufre cicatrices o desfiguración en su rostro, cuello o manos.

¿Cuáles son las prestaciones?

Usted recibe un único pago por la desfiguración y/o cicatrices que sufrió. Recibirá este beneficio además de otros pagos, tales como facturas médicas, salarios perdidos, etc. El monto pagado depende de la ubicación y gravedad de la desfiguración o función que ha perdido.

¿Por cuánto tiempo?

Usted recibe un único pago por la pérdida de la función orgánica, desfiguración y/o cicatrices que sufrió.

¿Quién tiene derecho a percibirlas?

Usted tiene derecho a percibir estas prestaciones si es el cónyuge o hijo de un empleado que ha fallecido como consecuencia de una lesión o enfermedad laboral. Los hijos tienen derecho a percibir estas prestaciones sólo si son menores de 18 años, estudiantes a tiempo completo o no pueden trabajar debido a discapacidades físicas o mentales.

¿Cuáles son las prestaciones?

El cónyuge sobreviviente puede recibir prestaciones semanales equivalentes a dos tercios del salario semanal promedio del cónyuge fallecido, hasta, como máximo, el valor del Salario Semanal Promedio del Estado (SAWW, por sus siglas en inglés) vigente al momento de sufrir la lesión o enfermedad.

El cónyuge sobreviviente tiene derecho a los ajustes anuales del costo de vida, dos años después de la fecha de la lesión o enfermedad

Si el cónyuge vuelve a casarse, a cada hijo elegible le corresponderán $60 por semana. El importe total semanal pagado a los hijos a cargo no puede exceder el importe que el cónyuge estaba recibiendo.

¿Por cuánto tiempo?

El cónyuge sobreviviente puede recibir estas prestaciones mientras permanezca a cargo (tal como lo determine un juez) y no vuelva a casarse.

Gastos del funeral (Art. 33)

En todos los casos, la aseguradora pagará los gastos razonables de entierro, que no excedan 8 veces el salario semanal promedio en Massachusetts según lo establecido en la subsección (a) de la sección 29 del capítulo 151A.

La liquidación en un pago único es un contrato legal entre usted, la aseguradora y en algunos casos, su empleador. La liquidación en un pago único consiste en un solo pago que se realiza en lugar de sus cheques semanales de indemnización. Al aceptar un acuerdo asegúrese de saber con claridad cuáles son sus derechos y a qué derechos podría estar renunciando, ya que debe considerar atentamente si llegar a un acuerdo es lo más conveniente para usted.

Nuevamente, este es un momento crítico para buscar asesoramiento legal.

Usted no recibirá el pago único automáticamente y la aseguradora se puede negar de ofrecer un pago única. La compañía aseguradora y usted pueden llegar a un acuerdo y en la mayoría de los casos y dicho acuerdo necesita ser aprobado por un Juez Administrativo del DIA.

Al recibir una liquidación en un pago único, todavía podría tener derecho a que la aseguradora pague los Servicios de Rehabilitación Profesional y en la mayoría de casos, el pago único no afectará sus prestaciones médicas. Hable de estos derechos con un juez o con su abogada antes de firmar algún acuerdo.

El objetivo de la rehabilitación profesional (VR, por sus siglas en inglés) es lograr que se reintegre al trabajo y gane, dentro de lo posible, casi lo mismo que ganaba antes de sufrir la lesión o enfermedad, si no más. Los servicios VR cubren todos los servicios que usted puede necesitar para reintegrarse a un empleo adecuado.

Dependiendo de su situación, los servicios pueden incluir: una evaluación de sus aptitudes, una prueba y capacitación profesional, asesoramiento u orientación, modificaciones en el lugar de trabajo, re-entrenamiento formal y ayuda para la colocación laboral.

Si usted recibe una notificación para reunirse con uno de nuestros Funcionarios Revisores de VR, debe asistir a la reunión. Si usted no asiste a esta reunión, sus prestaciones pueden ser interrumpidas. Esta reunión se realiza para determinar si usted es apto para estos servicios, los cuales fueron diseñados para reintegrarlo al trabajo. Si usted se niega a participar en el programa de rehabilitación después de haber sido considerado apto, sus prestaciones semanales pueden ser reducidas por la compañía aseguradora con la autorización del DIA.

Usted puede registrar un reclamo de Compensación Laboral hasta los cuatro años a partir de la fecha de su lesión o a partir de la fecha que se enteró del problema de salud de su trabajo.

Si usted puede seguir trabajando (o falta menos de 5 días de trabajo):

Puede ser eligible para pagos de las cuentas médicas (pero no los pagos perdidos).Es la ley: su empleador tiene que notificar a la compañía de seguros de Compensación Laboral sobre lo que sucedió. Su doctor nesesitará el nombre de la compañía de seguros de Compensación Laboral y el número de la demanda. (Consiga esta información de su patrón.) Dígale a su doctor que su problema de salud está relacionado con su trabajo. Dele a su doctor la información de la compañía de seguros de Compensación Laboral. Su doctor mandará su cuenta a la compañía de seguros. Usted no tendrá que pagar. Pida que su doctor utilice este seguro de Compensación Laboral, no su seguro médico regular. La compañía de seguros de Compensación Laboral es una compañía diferent del seguro regular médico o de MassHealth, etc.

* Precaución: Si su patrón le pide que no haga la demanda de Compensación Laboral, debe de consultar a la abogada.

Si usted no puede trabajar por 5 días o más:

• Usted puede ser eligible para hasta 60% de su sueldo perdido.

• Su patrón tiene que registrar un Primer Informe de la Planilla de Lesión (First Report of Injury -Form 101) con la compañía de seguros de Compensación Laboral y con el Departmento de Accidentes Laborales (Department of Industrial Accidents, DIA, una agencia del estado). Su patrón tiene que llenar la planilla (Form 101) a más tardar 7 días después de los días de trabajo perdidos. La Forma 101 es la solicitud de beneficios de la compañía de seguros de Compensación Laboral.

Si su patrón no llena la Forma 101, usted tiene que hacer un informe a la compañía de seguros de Compensación Laboral que pertenece a su empleador. Usted necesitará un abogado para ayudarle registrar la Forma 101 con el Departmento de Accidentes Laborales (DIA). La compañía de seguros de Compensación Laboral debe responder a la demanda dentro de 14 días del calendario después de recibir el Primer Informe (Form 101).

La compañía de seguros

—Acceptará la demanda y enviará un cheque a usted o

—Le enviará una carta indicando el rechazo de su demanda. La compañía le enviará su respuesta por correo certificado.

Si la aseguradora acepta pagar el reclamo, le enviará una Notificación de Pago de la Aseguradora: Formulario 103 (Insurer’s Notification of Payment).

¿Cuándo comenzará a recibir las prestaciones o los cheques?

Usted debería comenzar a recibir el cheque dentro de las tres o cuatro semanas después de haber sufrido la lesión o enfermedad. Usted recibirá una indemnización por el salario no percibido correspondiente a los días durante los cuales usted estuvo incapacitado, después de transcurridos los primeros cinco días calendario completos o parciales. No se le indemnizará por los primeros cinco días de incapacidad a menos que usted permanezca incapacitado durante 21 días calendario o más.

*** Los primeros 180 días después de su lesión inicial se consideran un período de “Pago sin perjuicio”. Esto significa que la aseguradora puede pagarle prestaciones por un máximo de 180 días sin haber tomado una decisión respecto de su caso. El pago que usted reciba durante este período NO significa que la aseguradora haya aceptado responsabilidad alguna. Durante este período inicial, la aseguradora puede dejar de pagarle o reducir sus pagos si así se lo notifica por escrito con siete días de antelación mediante la Notificación de la Aseguradora de Terminación o Modificación de la Indemnización Semanal durante el Período de Pago sin Perjuicio: Formulario 106. La aseguradora debe explicar los motivos por los que tomó esa medida. Si la aseguradora continúa pagándole transcurrido este período, necesitará, en la mayoría de los casos, la autorización suya o de un juez para dejar de pagar o reducir las prestaciones que usted recibe. Si usted recibe el Formulario 106 y una notificación de terminación de prestaciones, sí hay opción de iniciar un reclamo para seguir recibiendo beneficios. Asegúrese de consultar con la abogada a fin de conversar sobre sus obligaciones y responsabilidades. ***

• La aseguradora puede pedirle extender el período inicial de 180 días de “Pago sin perjuicio” hasta el máximo de un año, con su consentimiento escrito, mediante un Acuerdo para Extender el Período de Pago sin Perjuicio de 180 días: Formulario 105. El DIA debe aprobar dicho formulario. Usted debería consultar con la abogada y asegurarse de saber cuáles son sus derechos antes de dar su consentimiento o firmar cualquier documento, especialmente este.

Si la aseguradora decide rechazar su reclamo, debe enviarle por correo certificado una Notificación de Denegación de la Asegurador; Formulario 104 (Insurer’s Notification of Denial), incluyendo los motivos para la denegación y debe informarle sobre el derecho que tiene usted de apelar. Si usted tiene alguna pregunta en lo que respecta a la denegación o falta de pago en estos formularios, comuníquese con el representante de reclamos de la aseguradora. El número de teléfono aparece en el formulario. Si usted ha contratado a un abogado, pídale que llame al representante de reclamos para averiguar sobre su reclamo. El representante de reclamos no puede hablar con usted sobre el reclamo una vez que usted nombre a un abogado. La abogada puede ayudarlo a presentar un reclamo por beneficios continuos y representarlo en litigios subsiguientes.

Si la aseguradora rechaza su reclamo, tiene derecho a presentar un reclamo ante el DIA. Si usted desea presentar un reclamo ante el DIA, se recomienda firmemente contar con representación legal en este momento del proceso. Complete en su totalidad y de manera precisa un Reclamo del Empleado; Formulario 110 (Employee’s Claim) y preséntelo ante el DIA. No envíe este formulario al DIA a menos que haya recibido una Notificación de Denegación de la Aseguradora; Formulario 104 (Insurer’s Notification of Denial), o si han transcurrido 30 días calendario o más desde la fecha de su lesión o enfermedad y no ha tenido noticias de la aseguradora.

• Una vez que el DIA recibe su Formulario 110 completo, se programará una Conciliación, que se llevará a cabo en más o menos dos semanas. Con esto, se dará inicio al proceso de controversia. Usted recibirá una notificación donde se indica la fecha, hora y lugar donde tendrá lugar dicha reunión.

1. Conciliación

La primera etapa del proceso de Resolución de la Controversia se inicia cuando el DIA recibe cualquiera de los siguientes formularios.

1. Reclamo del Empleado; Formulario 110 (Employee ‘s Claim), el cual es presentado por el empleado lesionado o su asesor legal contra el proveedor del seguro para Accidentes de Trabajo.

2. La solicitud de la Aseguradora para Modificar, Interrumpir o Solicitar el Reembolso de la Indemnización; Formulario 108 (Insurer’s Complaint for Modification, Discontinuance or Recoupment of Compensation), la cual se tramita cuando la compañía aseguradora solicita autorización para interrumpir o modificar las prestaciones que usted recibe.

Al recibir cualquiera de estos formularios, se programará automáticamente una reunión informal entre usted (o su representante legal), el abogado de la aseguradora y un conciliador del DIA. Esta reunión, llamada “Conciliación”, tiene lugar normalmente dentro de los 12 días hábiles después de que se haya presentado un Formulario 110 ó Formulario 108. En la Conciliación, se intenta que usted y la aseguradora lleguen a un acuerdo voluntario. Si no se puede llegar a dicho acuerdo voluntario, su reclamo seguirá en el mismo estado que antes y su caso podría remitirse a uno de nuestros jueces a fin de acordar una Conferencia.

2. Conferencia

La Conferencia es un procedimiento legal, de carácter informal, ante un Juez Administrativo. En general, se lleva a cabo entre 8 y 12 semanas después de la fecha de la Conciliación. El juez se informa sobre el caso mediante las exposiciones de ambas partes y la entrega de documentos tales como informes médicos, recibos de sueldos y declaraciones de testigos. No se convoca a los testigos. Usted o su abogado deben indicarle al juez lo que dichos testigos habrían manifestado.

En la Conferencia usted debe demostrar:

(A) que quedó incapacitado;

(B) que la lesión o enfermedad están relacionadas con su trabajo; y

(C) que todas las facturas médicas que son objeto de controversia fueron para los fines de recibir el tratamiento necesario.

Después de la Conferencia el juez dicta un fallo ya sea para exigirle a la aseguradora que le pague a usted las prestaciones o para determinar que la aseguradora no tiene obligación de pagar sus prestaciones.

El Fallo de la Conferencia puede ser apelado por cualquiera de las partes mediante una Apelación del Procedimiento de Conferencia; Formulario 121 (Appeal of a Conference Proceeding). Usted tiene 14 días a partir de la fecha del fallo para apelar. Para apelar el Fallo de la Conferencia, se aplicará una tarifa de $650.00 si su apelación se basa en un tema médico. Con esta tarifa se cubren los gastos para que usted sea examinado por un médico imparcial. Esta tarifa puede no aplicarse si usted demuestra que no puede pagarla presentando una Declaración de Indigencia y Solicitud de Exención de las Tarifas conforme el Art. 11A (2); Formulario 136 (Affidavit of Indigence and Request for Waiver of Sec. 11A (2) Fees). Si cualquiera de las partes apela el Fallo de la Conferencia, se programará una audiencia formal ante el mismo juez.

3. Audiencia

La Audiencia es un procedimiento legal, de carácter formal. En general, es ante el mismo juez que presidió la Conferencia. Se aplicarán el Reglamento de Pruebas de Massachusetts y se tomará testimonio bajo juramento. Los testigos serán convocados e interrogados por la parte contraria y un estenógrafo registrará el procedimiento.

El juez dictará una decisión final sobre la Audiencia, en virtud de la cual, se le concederán o no sus prestaciones. Tal decisión puede ser apelada por cualquiera de las partes ante la Junta de Revisión mediante una Apelación ante la Junta de Revisión, Formulario 112 (Appeal to Reviewing Board). Esta apelación podrá presentarse solamente si la parte afirma que el juez cometió un error de derecho al dictar su decisión o durante la realización de la Audiencia. La apelación debe recibirse dentro de los 30 días a partir de la fecha de decisión de la Audiencia. Se aplicará una tarifa equivalente al 30 por ciento del Salario Semanal Promedio del Estado vigente a la fecha de apelación. Usted puede quedar exento de dicha tarifa si presenta una Declaración en Apoyo de la Solicitud de Exención de la Tarifa de Presentación conforme el Art. 11C; Formulario 112A (Affidavit in Support of Request for Waiver of Filing Fee Under Sec.11C).

4. La Junta de revisión de Accidentes Laborales

Si una o ambas partes desean apelar la decisión de la Audiencia, dicha apelación será juzgada y resuelta por la Junta de Revisión. Esta junta está compuesta por seis jueces del ámbito administrativo, tres de los cuales examinarán las transcripciones de la audiencia. Ellos pueden solicitar documentos jurídicos o alegatos orales adicionales a las partes. La Junta de Revisión puede revocar o ratificar una decisión del Juez Administrativo, o puede determinar que es necesario hacer una investigación más profunda, y devolver (reenviar) la causa al Juez Administrativo para realizar nuevas constataciones. Cualquiera de las partes puede apelar las decisiones de la Junta de Revisión ante el Tribunal de Apelaciones dentro de los 30 días a partir de la fecha de decisión de la Junta de Revisión.

5. Otras apelaciones

Si una o ambas partes desean apelar la decisión de la Junta de Revisión, dicha apelación será juzgada por el Tribunal de Apelaciones de Massachusetts.

Las prestaciones que usted recibe se pueden interrumpir o reducir por varias razones. A continuación, mencionamos algunas de ellas:

• Si un Juez Administrativo ordena que las prestaciones sean interrumpidas.

• Si usted ha vuelto a trabajar. Sin embargo, la aseguradora debe reanudar las prestaciones si usted deja de trabajar nuevamente debido a la misma lesión dentro de los 28 días de haber comenzado, siempre y cuando la aseguradora haya aceptado o haya atribuido la responsabilidad por su lesión.

• Si la aseguradora ha recibido un informe de su médico tratante o examinador médico imparcial donde consta que usted puede volver a trabajar y su empleador haya informado por escrito que hay un cargo disponible para usted que fue aprobado por su médico.

• Si un Funcionario Revisor de Rehabilitación Profesional del DIA ha solicitado que usted se presente para ser evaluado y usted se niega a ir o se niega a cooperar con la prestación de servicios de rehabilitación profesional.

• Si se le solicita que vaya al médico de la compañía de seguros para ser evaluado y usted no lo hace.

• Si va a prisión después de haber sido condenado por un delito leve o un delito grave.

Si regresa a trabajar por menos de 28 días calendario y se ve obligado a dejar el trabajo nuevamente debido a su lesión, la aseguradora de compensación para trabajadores debe reanudar los pagos a usted, pero solo si la aseguradora ha aceptado voluntariamente la responsabilidad por la lesión, o ha sido responsabilidad asignada por un juez.

Sin embargo, debe informar su discapacidad renovada a la aseguradora, por escrito, dentro de los 21 días calendario posteriores a su regreso. La aseguradora debe reanudar estos pagos dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su notificación, nuevamente si ha aceptado la responsabilidad por la lesión o si un juez ha ordenado previamente a la aseguradora de compensación laboral que le pague.

Sin embargo, si no se ha establecido la responsabilidad, entonces la aseguradora no estaría obligada a restablecer los beneficios. En ese caso, deberá consultar con al abogada para presentar un Formulario 110 - Reclamación de empleado - en la corte.

Boston

Lafayette City Center
2 Avenue de Lafayette
Boston, MA 02111-1750
(617) 727-4900, (800) 323-3249

Fall River

1 Father DeValles Boulevard, 3rd Floor
Fall River, MA 02723
(508) 676-3406

Lawrence

354 Merrimack Street
Entrance C, Suite 230
Lawrence, MA 01843
(978) 683-6420

Springfield

436 Dwight Street
Springfield, MA 01103
(413) 784-1133

Worcester

Mercantile Center
100 Front St., Suite 310
Worcester, MA 01608
(508) 753-2072

Si se niegan los beneficios y se presenta un reclamo, pasan aproximadamente de tres a cinco meses antes de que se programe una conferencia ante un juez. Después de la fecha de la conferencia, el juez emitirá una decisión, generalmente dentro de una semana, ordenando a la aseguradora pagar los beneficios o negando el reclamo de beneficios del empleado. Si se otorgan beneficios, comienzan dentro de los 14 días posteriores a la orden de la conferencia. Si se niegan los beneficios y cualquiera de las partes presenta una apelación de una orden de conferencia, pasan alrededor de seis meses antes de que se programe una audiencia probatoria completa ante el juez.

La ayuda de médicos es muy importante para quien busca los beneficios de Compensación Laboral. Necesitará un diagnostico exacto del doctor que entienda lo que usted hace en el trabajo.

• Tiene el derecho de elegir a su propio doctor y especialista para tratar su problema de salud.

• Su patrón puede pedirle que usted vea un proveedor preferido “preferred provider” solamente para la primera visita.* Después de esta primera visita, puede consultar a su propio doctor.

• Puede cambiar de doctor una vez sin el permiso de la compañía de seguros de Compensación Laboral.

• Si quiere cambiar de doctor por segunda vez, primero tiene que conseguir el permiso de la compañía de seguros. Si no consigue el permiso de la compañía de seguros, los gastos médicos no serán pagados!

• Cada vez que vea a un nuevo médico, dígale que su problema de salud está relacionado con el trabajo. Describa su trabajo y como le causó el problema de salud. Describa todas sus quejas y síntomas físicos.

• Pídale a su médico que utilice el seguro de Compensación Laboral de su empleador para pagar las cuentas médicas. (Mencionele al médico el nombre de la compañía de seguros y el número de la demanda.) Si utiliza su seguro médico regular la aseguradora no tendrá ninguna información registrada de su problema de salud del trabajo. Eso puede causar un problema más adelante -si necesita probar que su problema de salud causó cierta disabilidad.

• Pídale a su médico que le indique las tareas que puede y no puede ejecutar. Si no puede trabajar pida que su doctor lo indique por escrito en el informe/reporte médico.

Precaución: Cualquier información personal que diga a su doctor puede entrar en el informe médico. Su patrón podrá ver el reporte de los doctores sobre este problema de salud relacionado al trabajo.

Después de sus visitas al doctor: Pídale a su doctor una copia del informe de su visita. No pague ninguna de las cuentas del doctor. La compañía de seguros de Compensación Laboral las pagará. Usted no hace un co-pago. Usted puede también ser reembolsado por el costo total de transportación para las visitas al doctor.

Sí, usted debe de someterse a las peticiones razonables del doctor de la compañía de seguros. No recibirá tratamiento de este doctor - es solamente un examen La compañía de seguros no le puede cobrar por la visita. Le debe de reembolsar los gastos de transporte. Recuerde, tiene el derecho de elegir al doctor que le tratará para su problema de salud.

A veces, la compañía de seguros le puede pedir que usted vea al médico de la compañía de seguros para una evaluación. Eso se llama una Evaluación Médica Independiente (Independent Medical Examination - IME). Usted consultara a este doctor solamente para una evaluación - no recibirá tratamiento de este doctor. Si su caso no es complejo, la companía de seguros no pide que usted vaya a la IME.

Sólo califica para el beneficio por pérdida de función si una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo resulta en la pérdida permanente de ciertas funciones corporales, o si sufre desfiguración o cicatrices. El beneficio es un pago único que se paga además de los demás beneficios por facturas médicas o salarios perdidos. Para colectar este monto, normalmente tiene que pasar un tiempo para asegurar que la perdida de función o cicatriz es permanente. Lo típico es seis meses o un año desde que ocurió la lesión o desde el último procedimiento médico significativo, o cuando su doctor indique que la perdida de funcion es permanente.

El monto de este pago depende de dónde se localiza la pérdida de función y de su gravedad. Después de un accidente laboral, la abogada de compensación laboral puede asesorar a las personas que han perdido la función de una parte del cuerpo.

La Liquidación en un Solo Pago constituye un acuerdo celebrado entre usted, su empleador (cuando corresponda) y la compañía del seguro contra accidentes de trabajo de su empleador. Este pago único reemplaza sus cheques de indemnización semanales y, en algunos casos, algunas otras prestaciones. El juez que interviene en la liquidación determina si le conviene que su caso se liquide en un solo pago.

Debe sopesar el valor actual del pago que recibirá respecto a las posibles prestaciones. Si su accidente ocurrió el 1 de noviembre de 1986 o después, usted renuncia a sus derechos a recibir futuras prestaciones semanales. Sin embargo, si la aseguradora ha aceptado que es responsable de los pagos o un juez le ha exigido a la aseguradora pagar las prestaciones, ésta pagará las prestaciones médicas futuras y la rehabilitación profesional que tengan relación causal con el accidente. La aseguradora tiene derecho a litigar por futuras facturas médicas tanto antes como después de acordarse la liquidación en un solo pago.

Su empleador no puede decirle que por firmar el Acuerdo de Liquidación en un Solo Pago, usted acepta no reintegrarse en su trabajo. La firma del acuerdo de liquidación en un solo pago no le impide:

• Mantener el empleo del empleador en cuya planta se accidentó;

• Obtener un empleo con otro empleador;

• Recibir cualquiera de las prestaciones que su empleador deba darle;

• Presentar futuras reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo en caso de que ocurrieran otras lesiones o enfermedades ocupacionales; o

• Presentar futuras reclamaciones por la rescisión indebida o incumplimiento del contrato.

La presunción de que un empleado que acepta este tipo de liquidación es incapaz de volver a trabajar para el empleador se extiende a un mes por cada $1.500 incluidos en el acuerdo de Liquidación en un Solo Pago. [Por lo tanto, si su caso se liquida en $6.000, se supone que no podrá volver a trabajar para su empleador durante 4 meses.] Durante este período de “presunción”, el empleado no tiene derechos de reempleo conforme al capítulo 152 de las MGL.

Un empleado que no vuelve a trabajar con su empleador anterior puede reinsertarse en la fuerza laboral de inmediato.

En la mayoría de los casos, el empleador debe aprobar la propuesta de liquidación. Si el empleador tiene facultad para aprobar y no aprueba la liquidación, la propuesta queda sin efecto. Si recibe prestaciones semanales, debería seguir recibiéndolas.

Mientras usted reciba servicios de Rehabilitación Profesional, no se podrá aprobar la Liquidación en un Solo Pago a menos que se cumpla uno de los siguientes requisitos:

• Ha vuelto a trabajar desde hace 6 meses o más;

• Ha cursado todo el programa de rehabilitación profesional aprobado;

• Ha recibido el consentimiento expreso por escrito de la Oficina de Educación y Rehabilitación Profesional (OEVR);

• Un juez anula cualquiera de estos requisitos después de la correspondiente notificación y audiencia.

Debe ingresar en un programa de rehabilitación dentro de las 104 semanas de aprobada la liquidación o pierde todo derecho a hacerlo.

Sí, este tipo de liquidación reemplaza futuros pagos de indemnización por esa lesión o enfermedad específica.

La liquidación en un solo pago NO afecta ninguna otra acción o procedimiento respecto de otras lesiones o enfermedades diferentes, ya sea que la lesión o enfermedad sea anterior o posterior a la fecha del acuerdo de liquidación e independientemente de quiénes sean la aseguradora y el empleador.

Al abogado le corresponde el 20% en caso de que la aseguradora acepte su responsabilidad o el Departamento se la asigne; y el 15% en caso de que la responsabilidad no sea aceptada ni asignada.

Nota: El abogado no puede cobrar honorarios en caso de una pérdida funcional permanente o deformidad cicatricial.

 ¿Puede volver a trabajar?

 ¿Sigue teniendo problemas médicos no resueltos derivados de la lesión o

enfermedad?

 ¿La liquidación afectará cualquier factura médica futura que tenga una relación

causal con la lesión o enfermedad?

 ¿Puede probar que la lesión o enfermedad está relacionada con su trabajo?

 Si tiene ingresos, ¿cuáles son sus ingresos hoy?

 ¿Qué gastos tiene?

 ¿La liquidación afectará sus derechos de retiro o pensión en caso de no volver a

trabajar?

 Si tiene una reclamación de terceros como parte de la reclamación de la

indemnización por el accidente de trabajo, pregúntele a su abogado si esto afectará la Liquidación en un Solo Pago.